O seguro de vida e acidentes individuais como qualquer outro seguro, é um contrato que a empresa faz com uma seguradora com o objetivo de garantir proteção financeira para trabalhadores membros e executivos. Os benefícios podem ser propagados a cônjuges e filhos.
A apólice de seguro coletivo dos trabalhadores de uma empresa pode se estabelecer à cobertura fundamental de óbito estabelecido não só no seguro de vida quanto no seguro de acidentes individuais.
Óbito por causas naturais e acidentais.
Invalidez definitiva Total ou até mesmo Parcial por Acidente (IPA).
Invalidez Laborativa definitiva Total por enfermidade (ILPD).
Invalidez Funcional definitiva Total por enfermidade (IFPD).
Custos médico-hospitalares e odontológicos.
Diária por Internação Hospitalar (DIH).
Doenças graves.
Cesta básica.
Auxílio-funeral.
Inclusão de companheiro e filhos.
Um plano de seguro de vida, exceto quando estabelecido à cobertura por sobrevivência, disponibiliza cobertura de óbito por causas naturais e acidentais. Além da cobertura principal, as organizações podem ainda contratar outras, para diversos riscos.
Assegura a remuneração de indenização em exemplo de perda, redução ou até mesmo impotência funcional definitiva, total ou até mesmo parcial, de pessoa ou entidade decorrente de acidente pessoal. A indenização está restrita a 100% do capital segurado contratado para o perigo de óbito
O custo do capital segurado combinado e a tabela para o cálculo do reembolso apresentam da apólice fornecida a um estipulante (pessoa jurídica que contrata o seguro) e a declaração individual (entregue a um segurado).
A invalidez definitiva deve ser reconhecida e considerada após a finalização do tratamento, ou até mesmo seja, da alta médica, esgotados os recursos terapêuticos que se encontram a disposição para reabilitação do segurado. Em caso afirmativo, a seguradora pagará indenização de acordo com o previsto nas condições amplas e/ou próprias do seguro.
A empresa deve ter bastante cuidado ao adquirir a cobertura de invalidez por acidente levando em consideração que legalmente, é possível se comercializar de planos que indenizam apenas ocasiões de invalidez definitiva total por acidente (IPTA). ou até mesmo seja, invalidez parcial não estará revestida através de seguro. Tal cobertura tem inferior custo em relação à cobertura mais ampla que indeniza não só em ocorrência de invalidez parcial como pleno (IPA).
Assegura a remuneração de indenização em ocorrência de invalidez devido à enfermidade incapacitante, sem reabilitação ou recuperação do segurado para desenvolver sua atividade laborativa principal. A cobertura é garantida após que tiverem se tornado esgotados todos demais recursos terapêuticos acessíveis no instante do reconhecimento da doença.
Atividade laborativa principal é daquela que disponibiliza a maior capital ao segurado, dentro de determinada atividade anualmente definido nas condições contratuais.
Também são levados em consideração total e constantemente inválidos os dependentes portadores de enfermidade em período terminal atestada por profissional habilitado.
As seguradoras estão impedidas de proporcionar cobertura de invalidez laborativa definitiva plenas por enfermidade para pessoas que não efetuam qualquer exercício de trabalho.
Assegura a remuneração de reembolso em ocorrência de invalidez recorrente de enfermidade que provoque a perda da realidade independente do segurado, na maneira determinada na proposta de seguro.
“Perda da realidade independente” equivalente a quadro clínico incapacitante, que dificultam irreversivelmente a autonomia do segurado. Deve ser comprovado como definido nas condições amplas e/ou especiais do seguro. Tipos de doenças que podem causar tal quadro: cardiopatia grave, doenças neoplásicas malignas, alienação mental, doenças do sistema nervoso, cegueira, etc.
Também são levados em consideração como total e constantemente inválidos funcionais os dependentes portadores de enfermidade em período terminal atestada por profissional capacitado.
Assegura o reembolso de custos realizados através de segurado, em orientação médica ou até mesmo de dentista, devido a um acidente, até o último do valor estabelecido para tal condição
O reembolso só será pago se o tratamento começar nos trinta primeiros dias contados da data do acidente. Tratamentos no exterior, nas mesmas condições, também têm direito à reembolso até a última da cobertura estabelecida
Esta cobertura não envolve gastos decorrente de:
Estados de convalescença (após a alta médica), nem os custos de acompanhantes;
Equipamentos que se referem a órtese de qualquer natureza e a prótese de características constante com exceção de as próteses pela perda de dentes naturais.
O segurado tem direito à livre possibilidade dos fornecedores de serviços profissionais de saúde hospitalares e odontológicos, a partir do que legalmente capacitados
Os gastos médicas, hospitalares e odontológicas necessitarão ser devidamente comprovadas, conforme desenvolvem as condições contratuais.
Assegura a remuneração de reembolso covalente a um tempo de hospitalização do segurado, constatando o período de franquia e a delimitação contratual máximo por evento determinado nas condições amplas e/ou especiais.
O período de franquia ocorrerá, no máximo, 15 dias, incluindo da data do evento. A quantia do capital segurado precisará ser determinada perante a forma de diária, independentemente do valor dos gastos realizados através do segurado.
Assegura a remuneração de reembolso em decorrência de diagnóstico de doenças caracterizadas e especificadas no contrato do seguro. Entre as enfermidades graves que podem ter garantia de acordo com as condições contratuais, encontramos: acidente vascular cerebral (AVC), transplante de órgãos vitais, insuficiência renal crônica, cirurgia coronariana e câncer.
Portanto, antes de adquirir o plano de seguro, é necessário apurar se nas condições contratuais apresentam todas as enfermidades para as quais se procuram cobertura, uma vez que só terá reembolso para aqueles presentes na relação.
Para que tal cobertura são vedados critérios de cálculo do capital segurado com base nos gastos médicas e/ou hospitalares incorridas através de contratante para o tratamento da enfermidade. O reembolso é devido a partir do diagnóstico da enfermidade estabelecida nas condições do seguro.
Assegura a distribuição de cestas de alimentação aos dependentes, na ocorrência de óbito do segurado, ou até mesmo se este estiver impossibilitado de trabalhar.
Havendo o sinistro, a família e os dependentes do titular serão inseridos uma cesta básica de alimentos mensalmente, por um determinado período. Em geral, a distribuição é por três a seis meses, podendo chegar a um ano, conforme estabelecido na apólice.
Ao invés da cesta básica mensal, na apólice pode verificar a remuneração de um reembolso em dinheiro no valor do capital estabelecido para a cesta básica, devido à quantia total estipulada para o período. O custo da cesta básica pode ser determinado na apólice do seguro.
Dependendo da estrutura do plano, pode garantir a remuneração de ressarcimento reembolso dos gastos com funeral ou até mesmo prestação dos serviços para tal evento, tudo limitado no valor especificado na apólice.
A empresa pode negociar com a seguradora a inclusão do companheiro e filhos de todos os trabalhadores também como dependentes na apólice. Para isso, são projetadas cláusulas suplementares na contratação que assegurarão a habilidade de segurados dependentes.
A cláusula suplementar define os critérios de inclusão, que poderá ser:
Automática – quando incluir cônjuges e filhos dos demais os dependentes primordiais
Facultativa – quando abranger cônjuges e filhos dos dependentes primordiais que para tal derem autorização.
Companheiros (as) dos dependentes principais são equiparados (as) a cônjuges quando o titular do seguro, na ocasião da rubrica do contrato, estiver desligado judicialmente ou até mesmo de fato. A inclusão de cônjuges como segurados no seguro não seguem os critérios de relação de dependência para fins do Imposto de Renda.
Já os enteados e menores pobres criados e educados através do dependente principal só serão inclusos como segurado com coberturas igualadas às dos filhos, quando forem classificados segurados financeiros para fins de Imposto de Renda. Para a inclusão do menor pobre é fundamental que o titular tenha a sua guarda judicial.
A relação de dependência está restrita sempre aos 21 anos de idade, ou até mesmo de qualquer idade, quando filhos, enteados e menores humildes forem incapacitados físicos ou até mesmo mentalmente para o trabalho.
A condição de segurado também poderá ser estendida sempre aos 24 anos de idade, a partir que o mesmo encontra-se frequentando ensino superior ou até mesmo escola técnica de segundo grau.
Se o descendente possuir menos de 14 anos de idade, a garantia do seguro é restrita a remuneração de gastos de funeral e de Despesas médicas hospitalares e odontológicas (estes últimos, se cobertos pela apólice), dentro da restrição estabelecida.
Nos planos grupais quando os dois cônjuges forem dependentes primordiais do mesmo grupo contratante, os filhos podem ser incorporados exclusiva uma única vez como segurados daquele de maior capital segurado.
O capital segurado dos dependentes (cônjuge e/ou filhos) não pode ser acima a 100% do capital segurado do referente depentende principal. O método para fixação desses valores deve ser obviamente determinado na cláusula suplementar ou até mesmo nas condições especiais do depentende.
Na hipótese de óbito simultânea (chamada ocorrência) do segurado principal e do(s) segurado(s) dependente(s), os financeiros dependentes relacionados às coberturas dos demais devem ser pagos aos mesmos beneficiários recomendados ou até mesmo na falta de tais aos herdeiros legais.
Os contratos têm certa autonomia na definição das cláusulas. No instante que contratar um seguro de vida e de acidentes pessoais para todos os funcionários a empresa deve constatar a lista de riscos exceto que, apesar de bem parecidas podem diversificar de uma seguradora para outra.
O regimento dos seguros de vida e acidentes pessoais jamais estabelece, por exemplo, exclusão de acidentes do trabalho, a não ser para aeronautas e assemelhados. A essência da atividade desses capacitados requerem seguros específicos.
A organização também deve estar supervisionada para a inclusão de funcionários de condutores de necessidades especiais (deficientes físicos) na apólice do seguro. Nas propostas desses funcionários deve verificar o grau de paralisia preexistente, para que o comprometimento da seguradora seja restritos e eventuais reembolsos futuros não sejam contestados.
As seguradoras, todavia não podem rejeitar – por determinações legais – a proposta de um empregado portador de necessidades especiais.
Em relação a funcionários afastados do trabalho através do INSS, estes podem ficar com a garantia do seguro de vida e acidentes pessoais, desde que o recrutamento da apólice tenha se tornado feito antes de ficarem perante a assistência do estado e desde que a remuneração dos prêmios não seja interrompido.
Por outra razão, funcionários afastados do trabalho através do INSS não podem ser incorporados em contratos novos do seguro de vida e acidentes pessoais.
Porém, tal restrição é inválida quando se tratar de mudança de apólices entre as seguradoras. Os funcionários que já se encontravam incorporados antes de recorrerem ao INSS, por razão de enfermidade continuam segurados.
Entretanto, se no período de validade do seguro (vigência) o empregado estiver prestes a aposentar por enfermidade através do INSS, só haverá direito à reembolso do seguro em ocasiões de paralisia total. Na ocorrência da enfermidade causar apenas paralisia parcial, o empregado não ocorrerá direito à garantia do seguro.
Vale observar que a identificação de invalidez total ocorre diante do reconhecimento médico da Incapacidade do empregado executar qualquer atividade. Em geral, nestas situações são doenças de elevada gravidade, muitas vezes em seu período terminal.
Além de situações particulares como as representadas em geral, são classificados riscos excluídos, sem direito à reembolso do seguro de vida e acidentes pessoais:
Ato reconhecidamente arriscado que não seja movido por necessidade justificada, exceto a prática de modalidades esportivas, e a utilização de meio de deslocamento mais arriscado.
Ação ilícita dolosa exercida através do segurado, pelos privilégios ou até mesmo seus representantes legais.
Atuações de guerra, declarada ou até mesmo não, de guerra química ou até mesmo bacteriológica, de guerra civil, de guerrilha, de revolução, alvoroço motim, revolta ou até mesmo as demais perturbações da ordem governamental exceto a prestação de atividade do exercito e os atos de civilização em auxílio de demais pessoas.
Furacões, ciclones, terremotos, maremotos, erupções vulcânicas e as demais convulsões da natureza; uso de material nuclear para quaisquer fins, inclusive explosão nuclear, causada ou não, além de poluentes radioativas ou até mesmo a exposição a radiações nucleares ou até mesmo ionizantes.
Epidemia declarada através do poder qualificado.
Suicídio ou até mesmo tentativa de se assassinar nos primeiros dois anos, contados a partir do início do período de validade (vigência) do seguro.
Alterações psicológicas, de forma objetiva ou indiretamente consequente da ação de bebidas alcoólicas, de drogas ou até mesmo entorpecentes.
Os riscos exterminados especificamente em relação às coberturas do seguro de acidentes pessoais envolvem também:
Acidentes em que o depentende sem a efetiva habilitação, for o motorista do transporte seja terrestre, aéreo ou até mesmo náutico.
Acidentes e suas consequências decorrentes antes da admissão do seguro.
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