A escolha de um seguro de saúde empresarial, a partir de uma estrutura básica, deve levar em conta a rede credenciada de médicos, hospitais, laboratórios, clínicas especializadas, coberturas, padrão de acomodação e coparticipação. A variedade de combinações entre acomodação, rede referenciada, graus de reembolso e tipo de atendimento (exclusivamente hospitalar e ambulatorial e hospitalar) permite encontrar uma alternativa que se encaixe no orçamento da empresa. Escolha a cobertura que melhor se encaixa ao orçamento da empresa.
De acordo com a legislação, existem diferentes segmentos de cobertura em planos de saúde, como será explicitado abaixo.
Constitui o padrão de assistência médico-hospitalar, porque conjuga a cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica, com padrão de enfermaria (no caso de internação).
Esse tipo de plano não faz qualquer limitação para os atendimentos de urgência e emergência após 24h da contratação, mesmo que o beneficiário esteja cumprindo prazo de carência, enquanto os demais restringem a cobertura após 24h somente aos casos de acidente pessoal e de complicação do processo gestacional. Ainda, pode ser imposta para os outros casos de urgência e emergência uma carência de até 180 dias.
Não devem ser confundidas as carências com a cobertura parcial temporária, aplicável nos casos de doenças preexistentes (aquelas de que o consumidor tem ciência de ser portador no momento da assinatura do contrato), a qual pode ser imposta em qualquer plano, inclusive no plano referência.
O plano referência é a modalidade de plano de assistência à saúde mais completa e abrangente. A lei estabelece que a operadora especializada deva oferecer obrigatoriamente aos consumidores esse plano, que garante assistência nos segmentos Ambulatorial, Hospitalar e Hospitalar com obstetrícia.
Por ser o mais completo, já que engloba os benefícios dos planos ambulatoriais e hospitalares, é também o mais caro. Além de consultas médicas, exames, partos e tratamentos, inclusive para doenças como câncer e AIDS, também oferecem acesso a cirurgias e alguns transplantes, desde que previstos no rol da ANS.
São aquelas relacionadas para o plano com cobertura ambulatorial somado às previstas para o plano com cobertura hospitalar com obstetrícia, constantes da legislação e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Cobertura integral por segmento, sendo tais segmentos:
Ambulatorial.
Hospitalar.
Hospitalar com obstetrícia.
Odontológico.
Envolvem apenas os atendimentos desenvolvidos em consultório (consultas) ou até mesmo ambulatório (procedimentos ambulatoriais), escolhidos e listados no quadro de métodos Médicos da ANS, inclusivamente diagnósticos O plano com garantia ambulatorial não cobre hospitalização hospitalar.
São aquelas abordadas na legislação e no quadro de método Médicos para a garantia ambulatorial, inserindo dentre outras:
Consultas médicas em número ilimitado, desenvolvidas em ambulatório ou até mesmo consultório, em todas as especialidades médicas.
Consultas obstétricas para pré-natal, em número ilimitado.
Serviços de base diagnósticos e tratamentos desenvolvidos em ambulatório ou até mesmo consultório.
Métodos ambulatoriais, inclusivamente cirurgias, mesmo quando desenvolvidas em ambulatórios de instituição hospitalar desde que não caracterizem hospitalização
Métodos ambulatoriais que precisem de anestesia local, sedação ou até mesmo bloqueio, quando desenvolvidos em ambulatório.
Métodos classificados especiais, como por exemplo: Hemodiálise e diálise peritoneal.
Quimioterapia ambulatorial.
Radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletroterapia, entre outros).
Hemoterapia ambulatorial.
Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
Os planos ou até mesmo seguros “novos” e “adaptados” têm métodos exceto conforme orientação da ANS. Os contratos “antigos” determinam as exclusões em suas cláusulas.
Hospitalização e métodos que, embora não precisem da hospitalização precisam de base de estrutura hospitalar por período acima a 12 horas ou até mesmo de serviços como reabilitação pós-anestésica, UTI, CTI e similares.
Métodos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica.
Métodos que requerem anestesia, com exceção de que podem ser desenvolvida em ambulatório, com anestesia local, sedação ou até mesmo bloqueio.
Tratamentos e diagnósticos que requeiram hospitalização como quimioterapia intratecal, radiomoldagens, radioimplantes, braquiterapia, nutrição enteral e parenteral, embolizações e radiologia intervencionista.
Compreende os atendimentos desenvolvidos no decorrer a hospitalização. Este plano não tem garantia ambulatorial.
Aquelas mencionadas na legislação e no quadro de Procedimentos Médicos para a área hospitalar (sem obstetrícia), inserindo dentre outras:
Internações em unidades hospitalares, inclusivamente na UTI / CTI, sem restrição de vencimento valor máxima e quantidade.
Honorários serviços gerais de enfermagem, médicos e alimentação; controle da evolução da doença e de Exames de diagnóstico.
Distribuição de medicações anestésica, gases medicinais, transfusões, sessões de quimioterapia e radioterapia desenvolvidas no decorrer do período de hospitalização.
Toda e qualquer estatística inclusive os materiais usados
Retirada do pacientes, quando comprovadamente preciso, dentro dos limites da garantia geográfica previstos em contrato.
Gastos do acompanhante para pacientes com idade inferior à de 18 anos; Cirurgias, mesmo aquelas suscetível de realização em consultório, quando, por imprescindível clínico, precisem ser desenvolvidas no decorrer a hospitalização, como as cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial.
Métodos classificados especiais, cuja necessidade encontram-se associadas à continuação da assistência prestada em período hospitalar, como por exemplo: Hemodiálise e diálise peritoneal.
Quimioterapia, radioterapia, inclusive radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia.
Hemoterapia.
Nutrição parenteral e enteral; Métodos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; Embolizações e radiologia intervencionista.
Exames pré-anestésicos e pré-cirúrgicos.
Fisioterapia.
Cirurgia plástica reconstrutiva de mama para tratamento de mutilação recorrente de câncer.
Acompanhamento clínico no pós-operatório na hora e tardio dos pacientes assujeitados a transplante de rim e de córnea, exceto medicação de conservação
Tratamento em clínicas de emagrecimento (menos para obesidade mórbida).
Tratamento em clínicas de tranquilidade estâncias hidrominerais, clínicas para o atendimento de idosos e internações que não precisem de cuidados médicos em local hospitalar.
Transplantes, à ressalva de córnea e de rim e de determinados transplantes autólogos previstos no quadro da ANS.
Atendimento pré-natal e parto.
Tratamentos e métodos ambulatoriais.
Consultas ambulatoriais e domiciliares.
Abrange os atendimentos feitos no decorrer da hospitalização e os métodos referentes ao pré-natal e à assistência ao parto.
Aquelas mencionadas na legislação e no quadro de métodos Médicos para a área hospitalar, além das seguintes coberturas, dentre outras:
Métodos referentes ao pré-natal, inclusivamente consultas obstétricas de pré-natal, bem como diagnósticos associados ainda que desenvolvidos em local ambulatorial.
Partos.
Coberturas e benefícios para o recém-nascido:
Atendimento ao bebê filho natural ou até mesmo adotivo do beneficiário ou até mesmo de seu segurado no decorrer dos primeiros 30 dias depois do parto.
Inscrição garantida do bebê no plano, como segurado isento do atendimento de carência, desde que seja executada no vencimento máximo de 30 dias do parto.
Tratamento em clínicas de emagrecimento (menos para obesidade mórbida).
Tratamentos em clínicas de tranquilidade estâncias hidrominerais, clínicas para atendimento de idosos, internações que não necessitam de cuidados médicos em local hospitalar.
Transplantes, à ressalva de córnea e rim e de determinados transplantes autólogos previstos no quadro da ANS. Consultas ambulatoriais e domiciliares.
Tratamentos e métodos ambulatoriais.
Inclui apenas métodos odontológicos desenvolvidos em consultório, como exame clínico, radiológico, prevenção, dentística (odontologia estética), endodontia, periodontia e cirurgias orais reduzidas ambulatoriais com anestesia local. O beneficiário tem direito a diagnósticos de radiologia, desde que desenvolvidos em consultório dentário. Também está coberto em atendimentos de emergência e urgência.
Aquelas mencionadas na legislação e no quadro de métodos Odontológicos, inclusive dentre outras:
Consultas e diagnósticos auxiliares ou até mesmo complementares solicitados através do odontólogo assistente.
Métodos preventivos de dentística (odontologia estética) e endodontia.
Cirurgias orais reduzidos desde que desenvolvidos em local ambulatorial e sem anestesia geral.
Tratamento ortodôntico e outras não relacionadas na garantia obrigatória.
É a parcela de remuneração além da mensalidade, estabelecida em contrato e direcionada a custear parte da realização de um determinado procedimento (consulta exame ou até mesmo internação). A coparticipação não pode corresponder a remuneração integral do procedimento por parte do cliente nem ser tão elevada a ponto de evitar o acesso do beneficiário ao tratamento preciso. Na ocorrência de hospitalização, a coparticipação não pode ser cobrada em forma de percentual, exceto nos tratamentos psiquiátricos.
A contratação nacional cobre todo o território brasileiro. Se admitida a alternativa de livre opção em plano com extensão geográfica nacional, o beneficiário pode escolher por ser atendido por qualquer médico ou até mesmo instituição hospitalar do país, não apenas em situações de emergência e urgência . A garantia de âmbito nacional dá direito também a qualquer cirurgia ou até mesmo tratamento eletivo. Organizações com estratégia e procedimentos nacionais que possuem funcionários trabalhadores em duas ou até mesmo mais regiões, executivos com muitas viagens interestaduais, entre outras podem necessitar dessa extensão A empresa pode, inclusivamente adquirir uma apólice com as abrangências nacional e regional para diferentes funcionários.
O termo garantia também é adotado para especificar a extensão geográfica dentro da qual o beneficiário poderá ser atendido. A garantia geográfica deve ser necessariamente determinada no contrato.
Ela pode compreender uma região (cobertura municipal), um conjunto específico de municípios (cobertura em grupo de municípios), um estado (cobertura estadual), um conjunto específico de estados (cobertura em grupo de estados) ou até mesmo todo o país (cobertura nacional).
O contrato da região permite o uso apenas na região de residência do beneficiário, normalmente o estado onde se encontram a empresa. Se o empregado estiver em outra região não poderá utilizar o plano ou até mesmo seguro saúde, mesmo em ocasiões de urgência ou até mesmo emergência, a menos que a empresa tenha combinado tal garantia adicional.
Se a empresa trabalha em diversos estados do país, pode adquirir em uma mesma apólice diversas regiões, discriminando quais funcionários utilizarão o seguro, em cada um desses lugares Normalmente o contrato da região costuma ser mais “barato” do que o contrato com extensão nacional.
É o período em que o cliente não tem direito a algumas coberturas depois da à dimissão do plano. A imposição de realização de ausência por parte da operadora deve estar necessariamente expressa, de forma objetiva no contrato.
O tempo de carência é contado a partir do início da vigência do contrato. Logo após de executada o período em questão, o cliente possuirá acesso a todos os métodos previstos em seu contrato e na legislação.
Nos contratos grupal e empresariais, dependendo do número de integrantes e da forma de custeio do plano, existe tratamento alternativo em relação à carência, podendo somente ser abolida.
Os contratos empresariais que apresentam 30 ou até mesmo mais beneficiários não estão sujeitos à carência. É por isso que estes têm maior poder de negociação do que os contratos individuais ou até mesmo grupal empresariais com número inferior de integrantes
Quando existe a necessidade de cumprir as carências, as validades máximas definidas na Lei nº 9.656, de 1998, são:
Emergência e Urgência– 24 h.
Parto a termo, ou até mesmo seja a partir da 38ª semana de gravidez – trezentos dias.
Outras situações (consultas, diagnósticos internações, cirurgias) – 180 dias.
Em uma recente contratação, o uso dos tempos de carência já feitos através do beneficiário em outra operadora necessitará de negociação dentre as partes, salvo as situações de portabilidade, disciplinados pela Resolução Normativa 186, de 2009, da ANS.
Portanto, se deseja oferecida a “compra de carência”, imponha que a redução de ou até mesmo liberação esteja estabelecida em contrato ou até mesmo aditivo contratual. Mas atenção: as “compras” de carência, em geral, não excluem a necessidade da garantia parcial de curto prazo para as doenças e doenças já existentes,
Diferenças na carência dentre contratos individuais e coletivos:
Diferença na carência entre contratos. Fonte Susep
